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Modelos de contratação de planos de saúde – o que considerar na hora da decisão

7 de março de 2018

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No país, segundo a ABRAMGE – Associação Brasileira de Medicina de Grupo mais de 80% dos contratos de assistência médica em vigor estão dentro do modelo coletivo. Atualmente existem dois tipos de planos de saúde coletiva: os empresariais e por adesão.

Procuramos explorar nesse matéria os planos de saúde coletivos empresariais, ou seja, aqueles envolvidos na assistência médica à saúde dos funcionários.

É fato que o benefício saúde é o segundo maior custo das organizações, perdendo apenas para a folha de pagamento e está entre os benefícios corporativos mais desejados pelos profissionais no mercado de trabalho brasileiro. Nesse contexto, os planos de saúde coletivos vêm sendo amplamente adotados pelos empregadores, visando atração e retenção de talentos, maior produtividade e redução de absenteísmo, garantindo o melhor custo/benefício para todos.

Além disso, o setor de saúde privado no Brasil é muito complexo em suas legislações e regulado pela Agência Nacional de Saúde (ANS), principalmente norteando a contratação de planos coletivos.
Assim, são muitos os fatores que devem ser considerados na hora de optar pelo melhor modelo e também na forma como gerenciá-lo.

Dentre as modalidades para a contratação de planos de saúde por parte das empresas, no que diz respeito a gestão dos custos e gestão do atendimento temos os modelos de pré-pagamento e o de pós-pagamento. Ambos preveem o ROL de coberturas/procedimentos básicos, estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) mas com diferenças importantes.

No modelo de pré-pagamento, prevalente no Brasil, os planos de saúde estabelecem para as empresas um valor fixo mensal por vida. Após 12 meses pode haver reajuste destes valores em função de dois fatores que podem aparecer isoladamente ou somados: a sinistralidade do contrato e a variação dos custos médicos hospitalares. Sendo assim, neste modelo, a fatura mensal tende a manter valores, exceto em caso de grandes variações na população coberta.

No caso dos contratos pós-pagos, a empresa contratante é responsável pelo pagamento das despesas médicas geradas pelos beneficiários. A intermediação é feita por uma operadora de saúde, que administra o plano mediante a cobrança de uma taxa mensal – por vida coberta no contrato, com base em um percentual sobre as despesas médicas efetivas.

Outra modalidade de produto para os planos de saúde, são os mecanismos de coparticipação e franquia, instrumentos de regulação que podem ser utilizados pelas operadoras nos produtos que disponibilizam ao mercado.

Essa é a modalidade em que o usuário paga, além do valor mensal do plano, uma taxa a cada vez que passar por uma consulta ou fizer um exame, por exemplo.

Assim como no plano de saúde tradicional, a coparticipação oferece as mesmas coberturas. Só que enquanto no primeiro não é preciso pagar individualmente os procedimentos utilizados, no segundo, o consumidor paga uma parte da despesa da operadora pelo atendimento prestado.

Essa taxa varia de uma operadora para outra, e pode ser cobrada por meio de um valor fixo ou um percentual, o que é determinado pelo próprio plano, conforme previsto em contrato.

A operadora, por sua vez, deve informar no documento de forma clara e adequada a tabela utilizada como base para o cálculo do valor das consultas, exames etc. Se ela for alterada por alguma razão, o usuário deve ser previamente informado.

Em qualquer dos modelos, uma das principais questões a ser considerada pelos empregadores é a natureza da atividade dos profissionais empregados. Empresas com predomínio de mão de obra com caráter mais intensivo estarão melhor cobertas por planos mais abrangentes – com uma melhor rede de estabelecimentos conveniados, por exemplo. Já para um quadro mais operacional, a melhor opção seria uma rede verticalizada. “Se for possível, uma cooperativa ou uma empresa de medicina de grupo com rede própria, para ter um produto mais em conta”, recomenda João Carlos Rodrigues, fundador da DVCO SEG, empresa associada da Aliança para a Saúde Populacional (ASAP).

Outro ponto que merece atenção é o modelo de gestão das operadoras. Recomenda-se que essa análise seja feita observando-se o tipo de negociação existente entre a prestadora do serviço e sua rede conveniada, a política estabelecida para a liberação dos procedimentos e a forma como é feita a auditoria das contas médicas. “E também buscando saber quais serviços adicionais, extra hall, ela pode contribuir para uma melhor gestão dos funcionários por parte da empresa”, avalia Flavio Sá, da Seguros Unimed, também uma associada da ASAP.

Equacionar custos e benefícios não é mais a única matemática a ser feita. Fatores como o absenteísmo, a sinistralidade e a qualidade de vida dos beneficiários aparecem entre os pontos que as empresas – por meio do RH ou de qualquer outra área responsável pela gestão do benefício – devem incluir em seus planos e metas.

Diante desse cenário, e considerando a evolução nos reajustes dos planos de saúde, o melhor modelo de contratação, segundo apontam os especialistas, talvez ainda esteja por surgir. Ao mercado, cabe abrir espaço para soluções que ultrapassem a lógica do pré ou pós pagamento. Entre as alternativas, é possível pensar em redes mais compactas e na regionalização dos atendimentos – com médicos e profissionais de saúde mais próximos dos locais onde as empresas atuam. As perspectivas apontam para novos modelos, ou mudanças nos existentes, já nos próximos dois anos.

Celia Mugayar, da Unimed de São José do Rio Preto e membro do Comitê Técnico da ASAP, ressalta que a contratação dos modelos precisa, antes de tudo, primar pela sustentabilidade, buscando formas de equilibrar dois valores de suma importância: a qualidade do serviço e o custo gerado às empresas. Essa estratégia deve começar por um modelo de gestão do benefício que combata desperdícios, orientando os beneficiários a usarem os serviços com responsabilidade – o que, consequentemente, tende a contribuir para a diminuição dos gastos com a saúde.


Fontes: Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)